Приложение № 1
к Порядку формирования,
подготовки и использования
резерва управленческих кадров
Козловского района
Чувашской Республики
|
|
|
Место
для
фотографии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анкета |
|
|
кандидата для включения
в резерв управленческих кадров
Козловского района
Чувашской Республики |
|
|
|
|
|
|
|
1. Фамилия __________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: __________________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ______________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства – укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: ______________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________________
|
5. Дата рождения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
месяц |
год |
6. Место рождения: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Адрес регистрации:
индекс _______________________________________________________________________
республика (область) ____________________________ район _________________________
населенный пункт ______________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
8. Адрес фактического проживания:
индекс _______________________________________________________________________
республика (область) ____________________________ район _________________________
населенный пункт _____________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
______________________________________________________________________________
|
10. Семейное положение: |
женат |
|
холост |
|
вдовец |
|
разведен |
|
|
|
(замужем) |
|
(не замужем) |
|
(вдова) |
|
(разведена) |
|
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
|
11. Наличие детей: |
да |
|
нет |
|
Если «да», укажите:
|
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Национальность: ___________________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
|
Язык |
Степень владения |
|
|
владею свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу
со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Навыки работы с компьютером:
|
Вид
программного
обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных
программных продуктов, с которыми приходилось работать |
|
владею свободно |
имею общее представление |
не работал |
|
Текстовые редакторы |
|
|
|
|
|
Электронные таблицы |
|
|
|
|
|
Правовые базы данных |
|
|
|
|
|
Специальные программные продукты |
|
|
|
|
|
Операционные системы |
|
|
|
|
15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _______________________
_____________________________________________________________________________
16. Сведения об образовании:
|
Формальные характеристики полученного
образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
|
Даты начала и окончания обучения |
начало окончание
__________ _________
(месяц, год) (месяц, год) |
начало окончание
__________ _________
(месяц, год) (месяц, год) |
начало окончание
________ ________
(месяц, год) (месяц, год) |
|
Уровень образования
|
|
|
|
|
Форма обучения
(очная, вечерняя, заочная) |
|
|
|
|
Полное наименование учебного заведения
(с указанием адреса учебного заведения) |
|
|
|
|
Факультет
|
|
|
|
|
Специальность
по диплому
|
|
|
|
|
Специализация |
|
|
|
|
Тема работы
(диплома, диссертации)
|
|
|
|
|
Код профиля
образования |
|
|
|
|
Если есть:
Ученое звание _______________________________________________________________
Ученая степень ______________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) _____________________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________________
|
17. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
|
Формальные характеристики повышения квалификации |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
|
Даты начала и окончания обучения |
начало окончание
__________ _________
(число, месяц, год) |
начало окончание
_________ _________
(число, месяц, год) |
начало окончание
________ ________
(число, месяц, год) |
|
Вид программы
(курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
|
|
|
|
|
Название организации, учебного заведения
|
|
|
|
|
Место проведения
программы
(страна, город)
|
|
|
|
|
Тема программы
|
|
|
|
|
Вид итогового
документа
(сертификат, свидетельство, удостоверение)
|
|
|
|
18. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
|
Годы
пребывания |
Населенный
пункт |
Название
организации |
Ваш статус в организации |
|
руководитель |
член руководящего органа |
член
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Участие в выборных органах:
(с указанием времени пребывания, наименование органа)
______________________________________________________________________________
20.1. Должность, с какого времени в этой должности:
________________________________________________________ с __________________ г.
20.2. Количество подчиненных: ___________________ человек.
21. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно приложению).
22. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:
24. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):
______________________________________________________________________________
25. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
26. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):
27. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента
|
Фамилия,
имя, отчество |
Название
организации и должность |
Контактные
телефоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
|
положительно |
отрицательно |
|
|
|
|
|
|
29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Козловского района Чувашской Республики.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Дата заполнения ____ _____________ 20___ г. Личная подпись ______________________
Код профиля образования:
1 – технический, технологический 5 – гуманитарный
2 – экономический 6 – естественнонаучный
3 – юридический 7 – военный
4 – управленческий
Приложение
к анкете кандидата для включения
в резерв управленческих кадров
Козловского района
Чувашской Республики
|
|
|
(фамилия, инициалы претендента) |
Лист № _____ Всего листов ______
Выполняемая работа с начала трудовой деятельности
|
Даты
поступления на
работу
и ухода
с работы |
Название
организации |
Местонахождение
организации
(адрес) |
Название подразделения (отдел, цех и т.д.) |
Наименование должности |
Количество подчиненных |
Основные
обязанности
(перечислите) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стаж работы, лет:
|
|
|
|
|
|
|
государственной (муниципальной) службы |
|